第2型糖尿病，口服降血糖藥的選擇
目前常用的口服降血糖藥，主要分為刺激胰島素分泌、解決周邊胰島素阻抗、延後糖吸收三大類。
(一)促胰島素分泌
以磺醯尿素類(sulphonylureas)為主，目前所使用的皆為第二代磺醯尿素，副作用及過敏反應已大幅降低，其中glimepiride，因半衰期長，藥效可維持較久，毎日一次，建議早餐前或與食物併服，因其具有快速與胰臟β細胞快速結合或解離特性，低血糖發生率較其他磺醯尿素藥低，而年紀大患者對低血糖症狀之處理能力較差，以安全性及服藥便利性考量，建議選擇此藥治療。glibenclamide、gliclazide與glipizide，藥品維持作用時效(duration)沒有glimepiride長，但最大血中濃度(Cmax)上升較高，降血糖效果佳，相對低血糖發生率較高，適合年輕需積極血糖控制之患者，glibenclamide、gliclazide服藥時間建議每日一至二次，餐前或與食物併服，而glipizide與食物併服會降低吸收，影響藥效，需維持餐前三十分鐘服藥。Meglitinides類短效胰島素促泌藥物(oral secretagogue)，包含repaglinide及nateglinide，結構不同於傳統磺醯尿素，起始作用快藥效短，多數人在服藥一小時後即開始發揮降血糖效果，約維持3~4小時，此類藥物隨餐服用效果最好，對於無法稕時規律用餐患者，提供彈性飲食之便利性，即使出現低血糖症狀不易維持遞延。
(二)胰島素增敏劑
主要作用是降低周邊胰島素阻抗，促進肌肉細胞對葡萄糖的利用，以
biguanide類的metformin為首選，此藥尚有延緩腸胃道對葡萄糖吸收、增加肝糖儲存及少許降血脂功能，較不會引起體重增加，部分病人服用初期，可能具腸胃道刺激作用，易引起噁心、食慾差、腹瀉、腹脹、金屬味感等副作用，與食物併服且由低起始劑量投予，緩慢增加劑量，應可降低腸胃刺激，改善症狀，美國糖尿病協會(ADA)與歐洲糖尿病研究協會(EASD)於2009年共同發表的治療指引，建議metformin用於具有極高糖尿病風險之病患，包含空腹血糖異常和葡萄糖奈受不良合併其他抽菸、家族遺傳史、血壓及血脂異常鄧新血管風險因素，以及肥胖和年齡小於60歲患者。但對於腎功能不良者，肌酸酐(creatinine)大於
已上市的thiazolidinediones類藥品有rosiglitazone與pioglitazone，另外有合併metformin的複方。Thiazolidinediones可以和對於脂肪及肌肉代謝基因調節的PPAR-r接受器結合，除降低胰島素阻抗，促進葡萄糖利用，亦可減少肝臟對葡萄糖之輸出之功效，亦可降低三酸甘油脂(TG)、增加高密度脂蛋白(HDL)，但需經數週達穩定血中濃度後，才能逐漸發揮藥效；此類藥品有水分滯留副作用，可能導致或加重心衰竭症狀，服藥期間需密切監測體重變化，若短期增加過快，出現呼吸困難、水腫症狀，建議病人盡速回診調整劑量或停藥，尤其是合併鬱血性心衰竭NYHA? Class III或IV者，禁止使用；TZD類藥物，主要透過肝代謝，開始接受治療的前八週，至少每月需監測血清AST、ALT，之後約三個月至半年，定期監測，若超過正常值2.5倍之肝功能異常患者，建議停藥。
(三)延後葡萄糖分解
藥品為甲型糖分解抑制劑acarbose，單獨使用降血糖效果有限，需搭配其餘的口服降血糖藥物，合併治療，每日1~3餐，每次1~2錠，隨餐服用，主要功能為抑制食物分解(多醣分解成單醣)，延長葡萄糖在小腸吸收時間，此類藥品適用於老年人及腎病患者，服藥期間可能會產生腹脹、腹瀉、腸阻塞等症狀，需回診做進一步處置。由於是糖分解抑制劑，若發生低血糖，需給予小分子的葡萄糖錠緩解不適症狀。
(四)新型口服降血糖藥
二肽基酶-4抑制劑(dipeptidyl
peptidase-4；DPP-4)，學名為sitagliptin
phosphate，作用機轉是以強化自體血糖調節能力，延長腸促胰祕素系統(incretin system)作用來達到治療效果，且大幅減少傳統刺激胰島素分泌藥品可能產生的體重增加、突發性低血糖風險。當進食後血糖升高，腸促胰祕素(incretin)會促使胰臟增加胰島素分泌、並同時抑制升糖激素分泌，間接作用於肝臟，停止將肝糖生成葡萄糖，增加肝醣儲存。當食物消化分解後，人體小腸會分泌一種名為二肽基酶(DPP4)的酵素，此酵素會破壞腸促祕素的作用，sitagliptin phosphate可藉由抑制DPP-4，延長體內腸促胰泌素荷爾蒙的活性濃度間接增加胰臟分泌胰島素及肝臟調控肝醣儲存的能力，因而幫助第2型糖尿病患者降低血糖濃度。腸促胰泌素間接誘使β細胞分泌胰島素之作用，是取決於葡萄糖濃度(glucose
dependent)，當血中葡萄糖濃度低於
根據2008年美國糖尿病學會治療指引，第二型糖尿病治療首選仍然是metformin合併生活、飲食、運動之控制每三個月監測一次糖化血色素，若仍大於7%，則可考慮加上磺醯尿素、meglitinides促胰島素分泌藥品或是胰島素增敏劑、甲型糖分解抑制劑等其中一類藥品。若胰臟Beta細胞分泌功能已變差，必要時可考慮搭配基礎胰島素控制。而美國糖尿病學會和歐洲糖尿病研究協會在2008年11月發表了新的第二類型糖尿病治療聲明，將DPP4等GLP-1促進劑列為經生活調整且並用metformin後，血糖控制仍不理想之合併選擇治療藥物之一，其使用位階與thiazolidinediones類相當。
【資料來源:Pharmacist Weekly 1645期
第6版】